החלטה בתיק בר"ע 1182/05

שתי הבקשות שהדיון בהן אוחד מופנות כנגד החלטתה של כב' השופטת א' סורוקר מיום 16.12.04 בבש"א 38251/04, שהוגשה בגדרו של ת.א. 3090/04 של בית משפט השלום בראשון לציון.

המחלוקות בין הצדדים שבות ומעלות שאלה, שלהשקפת המבקשים, טרם הוכרעה במידה מספקת של בהירות; והיא פרשנות הוראת המפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 כפי שהושלמה בהודעה מיום 29.5.02, לפיה נאסר על מבטחת להעלות בכתב הגנתה טענות שלא פורטו בהודעה על דחיית תביעת מבוטח.

הרקע העובדתי

חביב אסולין (להלן: " המבוטח") הגיש תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי ביטוחי כנגד סיכון של אובדן כושר עבודה.

לטענת המבוטח בשל נכות, אשר הוכרה גם על ידי המוסד לביטוח לאומי, פוטר ממקום עבודתו ולפיכך, הוא זכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

במכתבה מיום 27.6.03 דחתה חברת הביטוח את תביעתו מן הנימוקים כדלקמן:

" בהמשך לפגישתך עם מנהל מחלקת חיתום ותביעות, מר חיים לוצקי, נבדק תיקך הרפואי פעם נוספת על ידי רופא החברה.

עפ"י חוות דעת רופא שבדק את תיקך הרפואי עולה, כי בחודש אפריל 2000 פנית לחדר מיון עם תלונות על נימול בידיים ועייפות, והופנית לאשפוז. מבדיקת תוצאות ה - C.T. מוח שעברת עולה, כי התגלו הסתיידויות נרחבות.

מידע זה אינו מופיע בהצהרה הרפואית עליה חתמת בעת רכישת הביטוח בתאריך 20.12.00, הצהרה לפיה נקבעה הצטרפותך לביטוח.

לו ידענו על כל הנ"ל לפני הצטרפותך לביטוח הנוסף לאובדן כושר עבודה בחודש דצמבר 2000, לא היינו מסכימים לבטח אותך.

לפיכך, אנו מבטלים את הביטוח לאובדן כושר עבודה...".

המבוטח לא השלים עם דחייה זו והגיש תביעה לבית המשפט לתשלום תגמולי הביטוח, שלגרסתו הוא זכאי להם על פי הפוליסה.

בכתב הגנתה טענה המבטחת טענות אשר להשקפת המבוטח חורגות מאלה שפורטו במכתב הדחייה.

כך נטען בסעיף 2 ב' לכתב ההגנה כי :

"התובע העלים מהנתבעת, בין היתר, כי עבר 2 ניתוחי קטרט וכי הינו סובל מקשיים בהליכה, רדימות בידיים, תחושת כבדות בגוף, כאבי גב, הסתיידויות נרחבות במוח, פגיעה מוחית, בריחת סידן, ממצאים בע"ש, באגן ובירכיים, ובכלל זה אשפוזים, בדיקות וטיפולים שעבר עקב בעיותיו הרפואיות עובר לקבלתו לביטוח".

עוד טענה חברת הביטוח, כי המבוטח אינו זכאי  לתגמולי ביטוח מאחר שלא איבד את כושר עבודתו כמוגדר בפוליסה וכי פעל בכוונת מרמה.

בנוסף נטען כי התביעה עניינה סיכון שחלף ו/או מקרה ביטוח שכבר קרה טרם כריתת חוזה הביטוח.

בבקשה שהגיש המבוטח לבית משפט השלום, התבקשה מחיקתן של טענות אלה מכתב ההגנה, בנימוק כי עסקינן בטענות חדשות שהועלו לראשונה בכתב ההגנה וזכרן לא בא במכתב הדחייה.

המבטחת מצידה ביקשה לדחות  הבקשה מאחר שלהשקפתה לא ניתן לצפות ממבטחת כי במכתב הדחייה תצליח להתחקות אחר כל פרט מעברו הרפואי של המבוטח, שלא הובא לידיעתה בהצהרת הבריאות, שמולאה על ידו בעת החתימה על הצעת הביטוח.

עוד טענה המבטחת כי המבוטח ידע  היטב אילו נימוקים עמדו בבסיס החלטת הדחייה והפנתה להתכתבות בין הצדדים שקדמה למכתב הדחייה.